Adresse : 3670 Rang Saint Alexis , Saint-Luc-de-Vincennes G0X 3K0

Téléphone : 8196925911

Adresse courriel : ssamson1985@gmail.com

Date de naissance : 15/08/1985

Qui vous a référé ? Carolanne Lafleur

Région à traiter : Dos et aiselle

Avez-vous déjà reçu des traitements de thermocoagulation ? Non

Si oui spécifiez (numéro de l’aiguille, nombre de traitements reçus, état des régions traitées, date du dernier traitement) :

Avez-vous déjà eu une réaction à un traitement spécifique ou un produit ?

Autre réaction :

Combien de fois ?

À quel type de traitement ?

À quel produit ?

Qu’est-ce qui fut recommandé ?

Quel en fût la cause ?

Combien de temps cela a pris pour que votre peau redevienne normale ?

Informations médicales :

Allergies : Latex

Médicaments : Vyvance 40 mg

Problèmes de peau :

Type de peau : Épaisse

Sécrétions : Normales

Déshydratation superficielle :

Déshydratation profonde :

Anomalies cutanées :

Cicatrices :

Sensibilité :

Remarques :

Examen des Télangiectasies :

Couleur :

Diamètre :

Région :

Molluscum pendulum (acrochordon) : Moyenne

Couleur : Moyenne

Consentement aux photos : À des fins de dossier seulement, À des fins de dossier et de promotion (réseaux sociaux, site web, etc.)

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