Stephanie Baril

Adresse : 1240 St Aubin j, Trois-rivieres G9A 6L9

Téléphone : 8193868606

Adresse courriel : esthetiquestephaniebaril@gmail.com

Date de naissance : 02/07/2026

Qui vous a référé ? u

Préoccupation principale pour la consultation/le traitement d’aujourd’hui : u

Préoccupation secondaire pour la consultation/le traitement d’aujourd’hui : u

Avez-vous abordé vos préoccupations avec un médecin ou un esthéticien avant le traitement d’aujourd’hui ? Non

Problèmes de peau : Acné

Quels services vous intéressent ?

Autres intérêts : u

Quand avez-vous reçu pour la dernière fois une consultation cosmétique ou un service facial ? u

Type de service reçu : Facial

Veuillez décrire toute réaction indésirable à des traitements cosmétiques antérieurs : u

Veuillez énumérer toutes les allergies : u

Utilisez-vous actuellement une forme quelconque de : Retin-A

Autre médicament : u

Avez-vous déjà été sous Accutane ? Oui

Date du dernier traitement :

Êtes-vous enceinte ou allaitante ? Non

Avez-vous des antécédents d’herpès simplex (boutons de fièvre) ? Non

Prenez-vous actuellement un médicament antiviral pour la prévention ou le traitement des boutons de fièvre ? Non

Avez-vous des antécédents de lupus ou de toute autre maladie auto-immune ? Non

Avez-vous déjà développé des chéloïdes (cicatrices en relief) ? Non

Avez-vous des antécédents de grains de beauté atypiques, de mélanome ou de cancer de la peau dans votre famille ? Non

Nettoyage AM : u

Nettoyage PM : u

Tonique/Astringent AM : u

Tonique/Astringent PM : u

Produits de prescription/traitement AM : u

Produits de prescription/traitement PM : u

Hydratant/Crèmes : u

Prescriptions/Produits de traitement AM : u

Prescriptions/Produits de traitement PM : u

SPF (écran solaire) : u

Traitements hebdomadaires faciaux à domicile (Masques / Gommages / Autres listes) : u

Veuillez décrire toute réaction indésirable aux produits de soins cutanés topiques, au maquillage et aux médicaments : u

Votre peau s’écaille-t-elle parfois ou est-elle sèche et tendue ? Fréquemment

Vous sentez-vous gras quelques heures après le nettoyage ? Oui

Pensez-vous que votre régime actuel de soins de la peau répond à vos préoccupations principales et secondaires énumérées aujourd’hui ? Oui

Si non, veuillez préciser :

Consentement aux photos : À des fins de dossier seulement, À des fins de dossier et de promotion (réseaux sociaux, site web, etc.)